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当社ご利用にあたって以下の誓約事項に同意された方のみお申し込みください。

■誓約事項
１）当社の利用規約に従います。
２）申し込み用紙等の提出書類およびメールにに記載された内容に偽りがあったことが判明したときは、サービスを停止されても異存はありません。
３）故意、または重度な過失により、損害をおかけしたときはその責任を負います。

■利用規約に
同意します　（同意された方はチェックを入れ、下記の入力項目にお進みください）

お客さま情報　　■は必須入力事項


■お名前
		例）東京　太郎
■フリガナ
		例）トウキョウ　タロウ
■生年月日		年　月　日
		例）1970年4月1日
■郵便番号
		例）000-0000
■ご住所
		例）東京都品川区丸の内町１丁目１-１　丸ビル6階601号　ビル、マンション名ははっきりとお願いします。
■ＴＥＬ
		例）03-0000-0000　個人の方はご自宅、団体の方は代表番号をお願いします。
■ＦＡＸ
		例）03-0000-0000
■携帯番号
		例）090-0000-0000
■PCアドレス
		例）info@ocn.ne.jp
■携帯アドレス
		例）info@docomo.ne.jp
■現在のご職業
		例）無職　主婦
■配偶者		ありなし
■扶養家族		ありなし
■最寄り駅		線　駅
		例）JR東海道線　品川駅
お申し込み内容　　■は必須入力事項
■ご利用目的（複数可）		家族・恋人アリバイ対策賃貸契約クレジットカード制作キャッシング・ローンその他
■登録会社選択		株式会社　Ａ社　東京本社株式会社　Ａ社　福岡支社株式会社　Ａ社　札幌支社株式会社　Ａ社　大阪支社
		※各会社の概要は>>>こちら
■雇用形態選択		正社員登録社員アルバイト
■給与明細発行		希望する希望しない
		※月会費内に含まれるサービスです。
■オプション（複数可）		保証人サービス名刺在籍証明書就労証明書採用通知書過去の給与明細
		※別途料金になりますので、各料金はこちらを参照ください ※過去の給与明細ご希望の方は何年何月のものかを下記備考欄にお書きください。
■当社からの連絡方法（複数可）		ＴＥＬＦＡＸ携帯電話 PCメール携帯メール
		※チェック入れられた内容は必ず上記の「お客さま情報」にご入力ください。 ※急用の場合はお電話を差し上げる場合もあります。
■ご連絡時の留守電への伝言		電話へ　伝言を希望　伝言を希望しない携帯へ　伝言を希望　伝言を希望しないＮＧの時間帯
		例）ＮＧの時間帯　平日の午前中（１２時まではＮＧ）意外であればＯＫ
■差出人の名前
		※イーライフサポートより郵送物をお出しする際の差出人の入力してください。例）有限会社　ライフケア・マネージメント
お支払い方法　　■は必須入力事項
■お支払い方法		お振込
お申し込み内容の備考、その他・ご意見ご質問などございましたらお書きください。 ■過去の給与明細ご希望の方は何年何月のものかを備考欄にお書きください。 ■給料形態 ※時給制ご希望の方は金額を備考欄にお書きください。 ■給料日 ※給与明細は希望される方に毎月20日前後に発送いたします。
■備考
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【各種お問合せ先】

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